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NIMBEX® INYECTABLE Inyectable

Laboratorio:
GLAXOSMITHKLINE
Principio Activo:
Cisatracurium
Acciones:
Sistema Nervioso Periférico:Bloqueantes Neuromusculares

Información Farmacológica


Vida útil: La fecha de caducidad se indica en el empaque.
Precauciones especiales de almacenamiento: Almacenar a una temperatura entre 2ºC y 8ºC. Proteger de la luz. No congelar. Nimbex® no contiene conservadores antimicrobianos, por lo que la dilución debe llevarse a cabo inmediatamente antes de usarse y, asimismo, debe iniciarse su administración inmediatamente después. Se deberá desechar cualquier solución no utilizada, que se haya diluido en algún líquido para infusión, o que permanezca en alguna ampolla o frasco usados.
Nimbex® es una marca registrada del grupo de compañías GlaxoSmithKline.
Envase conteniendo 5 ampollas de 10 ml.
Solución estéril que contiene 2 mg/ml de Cisatracurio Besilato. No contiene preservante antimicrobiano y se encuentra disponible en ampollas. Lista de excipientes: Ácido Bencenosulfónico sólo para ajustar el pH; Agua para Inyectables c.s.

Grupo farmacoterapéutico: Relajantes musculares de acción periférica. Otros componentes de amonio cuaternario. Código ATC: M03AC11.
Nimbex® es un agente bloqueador neuromuscular, no despolarizante y de acción intermedia, que se administra vía intravenosa (I.V.). Nimbex® está indicado para el uso en cirugía, así como en otros procedimientos y en cuidados Intensivos. Se utiliza como auxiliar para anestesia general, o sedación en la unidad de cuidados intensivos (UCI), para relajar los músculos esqueléticos y facilitar la intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Nimbex® no contiene preservantes antimicrobianos y debe usarse en los pacientes en forma individual.

Farmacodinamia: Mecanismo de acción: El cisatracurio es un relajante de bencilisoquinolio, de duración intermedia y no despolarizante, del músculo esquelético. Los estudios clínicos realizados en humanos indican que Nimbex® no se relaciona con la liberación de histamina dependiente de la dosis, aún a dosis de hasta 8 x ED95, e incluyéndola.
Efectos farmacodinámicos: El cisatracurio se fija a los receptores colinérgicos en la placa terminal motora, para antagonizar la acción de la acetilcolina, dando como resultado un bloqueo competitivo de la transmisión neuromuscular. Esta acción puede revertirse fácilmente con agentes inhibidores de la colinesterasa, como la neostigmina o edrofonio. Se estima que la ED95 (dosis requerida para producir una inhibición del 95% de la respuesta de contracción del músculo aductor del pulgar a la estimulación del nervio cubital) de cisatracurio es de 0.05 mg/kg de peso corporal, durante la inducción de anestesia con opioides (tiopentona/fentanilo/midazolam). La ED95 de Nimbex® en niños, durante la inducción de anestesia con halotano, es de 0.04 mg/kg.
Farmacocinética: La farmacocinética no-compartimental de Nimbex® no depende de la dosis en el rango estudiado (0.1 a 0.2 mg/kg, es decir. 2 a 4 x ED95). El modelo farmacocinético poblacional confirma y extiende estos hallazgos a una dosis hasta de 0.4 mg/kg (8 x ED95). Distribución: Después de la administración de dosis de 0.1 y 0.2 mg/kg de Nimbex®, a pacientes adultos sanos sometidos a cirugía, el volumen de distribución en estado estacionario es de 121 a 161 ml/kg. Metabolismo: El cisatracurio experimenta una degradación en el cuerpo, a temperatura y pH fisiológicos, mediante la eliminación de Hofmann (un proceso químico) y se transforma en laudanosina y el metabolito de acrilato monocuaternario. El acrilato monocuaternario experimenta una hidrólisis, mediante estearasas plasmáticas inespecíficas, y se transforma en el metabolito de alcohol monocuaternario. Estos metabolitos carecen de actividad bloqueadora neuromuscular. Eliminación: Gran parte de la eliminación de cisatracurio no depende de los órganos, pero el hígado y los riñones son las vías principales de depuración de sus metabolitos.
Inyección intravenosa en bolo: En la tabla 6 se resumen los parámetros farmacocinéticos, posteriores a la administración de dosis de 0.1 y 0.2 mg/kg de Nimbex®, en pacientes adultos sanos sometidos a cirugía.
Tabla 6: Datos farmacocinéticos promedio después de varias dosis de Nimbex®:
Parámetro/Intervalo de valores medios. Depuración: 4.7 a 5.7 ml/min/kg. Vida media de eliminación: 22 a 29 minutos.
Infusión intravenosa: La farmacocinética del cisatracurio, posterior a una infusión, es similar a la observada con la inyección en un solo bolo. Se estudió la farmacocinética en pacientes adultos sanos, sometidos a cirugía, que recibieron una dosis inicial en bolo de 0.1 mg/kg de cisatracurio, seguida por una infusión de mantenimiento de Nimbex® con el fin de mantener una inhibición T1 de 89 a 99%. La depuración media de cisatracurio fue de 6.9 ml/kg/minutos y la vida media de eliminación fue de 28 minutos. El perfil de recuperación, posterior a la infusión de Nimbex®, no depende de la duración de la infusión y es similar al de las inyecciones en un solo bolo.
Grupos de pacientes especiales: Pacientes de edad avanzada: No hay diferencias clínicamente importantes, en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes de edad avanzada y adultos jóvenes. En un estudio comparativo, no hubo efectos sobre la depuración plasmática que se relacionaran con la edad. Las diferencias menores en el volumen de distribución (+17%) y la vida media (+4 minutos) no afectaron el perfil de recuperación (véase Posología). Pacientes con insuficiencia renal: No existen diferencias clínicamente importantes, en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal y en pacientes adultos sanos. En un estudio comparativo, no hubo diferencias estadísticamente significativas, o clínicamente importantes, en los parámetros farmacocinéticos de Nimbex®. El perfil de recuperación de Nimbex® permanece inalterado en presencia de insuficiencia renal (véase Posología).
Pacientes con insuficiencia hepática: No existen diferencias clínicamente importantes, en la farmacocinética del cisatracurio, en pacientes con hepatopatías en etapa terminal y en pacientes adultos sanos. En 1 estudio comparativo, realizado en adultos sanos y en pacientes que recibieron un transplante de hígado, sólo hubo pequeñas diferencias en el volumen de distribución (+21%) y depuración (+16%), pero no hubo diferencia alguna en la vida media de eliminación de cisatracurio. El perfil de recuperación permaneció inalterado (véase Posología).
Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos: En aquellos pacientes que permanecen en la UCI y reciben infusiones por períodos prolongados, la farmacocinética del cisatracurio es similar a la observada en adultos sanos sometidos a cirugías y que reciben infusiones o inyecciones en un solo bolo. La depuración media de cisatracurio fue de 7.5 ml/kg/minuto y, asimismo, la vida media de eliminación fue de 27 minutos. El perfil de recuperación posterior a la infusión de Nimbex®, en pacientes que se encuentran en la UCI, no depende de la duración de la infusión. En aquellos pacientes que presentan una función renal y/o hepática anormal, y se encuentran en la UCI, las concentraciones de metabolitos son mayores (véase Advertencias y Precauciones). Estos metabolitos no contribuyen al bloqueo neuromuscular.
Datos preclínicos de seguridad: Mutagenicidad: En aquellos pacientes que experimentan una relajación muscular con Nimbex®, se considera que el riesgo mutagénico es insignificante. No se han realizado estudios sobre carcinogenicidad.
Como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares, se recomienda vigilar la función neuromuscular del paciente durante el uso de Nimbex®, con el fin de individualizar los requerimientos de dosificación.
Uso en adultos a través de una inyección intravenosa en bolo: Intubación traqueal: La dosis de Nimbex® recomendada para la intubación en adultos consiste en 0.15 mg/kg., administrados rápidamente, durante un lapso de 5 a 10 segundos. Esta dosis permite que haya condiciones óptimas para realizar la intubación orotraqueal 120 segundos después de la inyección. Dosis más elevadas acortan el tiempo inicial de bloqueo neuromuscular. La tabla 1 resume los promedios de los datos farmacodinámicos obtenidos al administrar Nimbex®, mediante inyección, a dosis de 0.1 a 0.4 mg/kg en pacientes adultos sanos, durante la anestesia inducida con opioides (tiopentona/fentanilo/midazolam) o con propofol. Ver Tabla La anestesia inducida con enflurano o isoflurano puede extender, hasta en un 15%, la duración clínicamente eficaz de una dosis inicial de Nimbex®.
Mantenimiento: Se puede prolongar el bloqueo neuromuscular al administrar dosis de mantenimiento de Nimbex®. Una dosis de 0.03 mg/kg proporciona aproximadamente 20 minutos de bloqueo neuromuscular adicional, clínicamente eficaz, durante la anestesia inducida con opioides o propofol. Las dosis de mantenimiento posteriores no proporcionan prolongación progresiva del efecto.
Recuperación espontánea: Una vez que se inicia una recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, la velocidad de recuperación ya no depende de la dosis de Nimbex® que se haya administrado. Durante la anestesia inducida con opioides o propofol, las medianas de tiempo para lograr una recuperación del 25 a 75%, y del 5 a 95%, son de aproximadamente 13 y 30 minutos, respectivamente.
Reversión: El bloqueo neuromuscular que se presenta después de administrar Nimbex® es fácilmente reversible con dosis estándar de agentes inhibidores de la colinesterasa. Los tiempos promedio para lograr una recuperación del 25% al 75%, hasta una recuperación clínica completa (razón T4: T1 mayor que 0.7), son de aproximadamente 2 y 5 minutos, respectivamente, después de administrar un agente de reversión para obtener una recuperación promedio T1 del 13%.
Dosis en niños de 1 mes a 12 años a través de una inyección intravenosa en bolo: Intubación traqueal: Al igual que en los adultos, la dosis inicial de Nimbex® recomendada para intubación consiste en 0.15 mg/kg, administrados rápidamente durante 5 a 10 segundos. Esta dosis ofrece buenas a excelentes condiciones para la intubación traqueal 120 segundos después de la inyección de Nimbex®. En las tablas 2 y 3 se presentan los datos farmacodinámicos para esta dosis. Si se requiere que la duración clínica sea más corta, los datos farmacodinámicos sugieren que la administración de una dosis de 0.1 mg/kg puede producir condiciones de intubación similares 120 a 150 segundos después de la administración. En pacientes pediátricos de 1 mes a 12 años de edad, Nimbex® posee una duración clínicamente eficaz más corta, así como un perfil de recuperación espontánea más rápido que los que se observan en adultos a condiciones similares de anestesia. En los intervalos de edad de 1 a 11 meses y de 1 a 12 años, se observaron pequeñas diferencias en el perfil farmacodinámico, las que se resumen en las tablas 2 y 3. Ver Tabla Ver Tabla Se puede esperar que el halotano aumente la duración clínicamente eficaz de Nimbex® hasta en un 20%. No hay información disponible en cuanto al uso pediátrico de Nimbex® durante la inducción de anestesia con isoflurano o enflurano, pero también puede esperarse que estos agentes extiendan, hasta en un 20%, la duración clínicamente eficaz de una dosis de Nimbex®.
Mantenimiento: El bloqueo neuromuscular puede ser prolongado con dosis de mantenimiento de Nimbex® inyectable. Una dosis de 0.02 mg/kg proporciona aproximadamente 9 minutos adicionales de bloqueo neuromuscular clínicamente eficaz durante la inducción de anestesia con halotano. Las dosis de mantenimiento posteriores no conducen a una prolongación progresiva del efecto.
Recuperación espontánea: Una vez que comienza la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, la velocidad de recuperación es independiente de la dosis de Nimbex® administrada. Durante la anestesia con opioide o halotano, el tiempo medio de recuperación del 25 al 75% y del 5 al 95% es de aproximadamente 11 y 28 minutos, respectivamente.
Reversión: El bloqueo neuromuscular que sigue a la administración de Nimbex® es rápidamente revertido con una dosis estándar de un agente inhibidor de la colinesterasa. El tiempo promedio de la recuperación de un 25 a 75% y de la recuperación clínica total (T4:T1 razón ³ 0.7) es de aproximadamente 2 y 5 minutos respectivamente, siguiendo la administración de un agente de reversión a un promedio de 13% T1 de recuperación.
Uso por infusión intravenosa en adultos y niños (1 mes a 12 años): El bloqueo neuromuscular mantenido puede lograrse por infusión de Nimbex® inyectable. Se recomienda una infusión inicial de 3 mcg/kg/min (0.18 mg/kg/hr) para restaurar una inhibición T1 del 89 a 99% después de la evidencia de indicios de recuperación espontánea. Después de un período inicial de estabilización del bloqueo neuromuscular, una velocidad de 1 a 2 mcg/kg/min (0.06 a 0.12 mg/kg/hr) debe ser adecuada para mantener el bloqueo en este rango en la mayoría de los pacientes. Cuando Nimbex® inyectable se administra durante la anestesia con isoflurano o enflurano, puede ser necesaria la reducción de la velocidad de infusión hasta en un 40% (ver interacciones). La velocidad de infusión dependerá de la concentración de cisatracurio en la solución de infusión, del grado de bloqueo neuromuscular deseado y del peso del paciente. La tabla 4 proporciona una guía para la administración de Nimbex® sin previa dilución. Ver Tabla La infusión continua y estable de Nimbex® inyectable no está asociada con un aumento o disminución progresiva en el efecto bloqueador neuromuscular. Después de suspender la infusión de Nimbex® inyectable se produce la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular a una velocidad comparable a la que sigue a la administración de un bolo único.
Recién nacidos menores de 1 mes de edad: No se pueden hacer recomendaciones de dosificación en recién nacidos, pues no se ha estudiado la administración de Nimbex® en este grupo de pacientes.
Pacientes de edad avanzada: No se requiere hacer cambios en la dosificación de los pacientes de edad avanzada. En estos pacientes, Nimbex® tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en pacientes adultos jóvenes, pero al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, podría tener un inicio de acción ligeramente más lento.
Pacientes con insuficiencia renal: No es necesario hacer cambios en la dosificación de los pacientes con insuficiencia renal. En estos pacientes, Nimbex® tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en los pacientes con una función renal normal, pero podría tener un inicio de acción ligeramente más lento.
Pacientes con insuficiencia hepática: No es necesario hacer cambios en la dosificación de los pacientes con hepatopatía en etapa terminal. En estos pacientes, Nimbex® tiene un perfil farmacodinámico similar al observado en los pacientes con una función hepática normal, pero podría tener un inicio de acción ligeramente más lento.
Pacientes con enfermedades cardiovasculares: La formulación Nimbex® ha sido empleada eficazmente para proporcionar bloqueo neuromuscular en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Cuando se administra a pacientes con cardiopatías serias, a través de una inyección en bolo rápida (durante 5 a 10 segundos), Nimbex® no se asocia con efectos cardiovasculares clínicamente significativos en ninguna de las dosis estudiadas (dosis iguales o menores a 0.4 mg/kg [8 x ED95]).
Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): La formulación Nimbex® puede administrarse mediante una dosis en bolo y/o infusión a pacientes adultos que se encuentran en la UCI. Se recomienda una velocidad inicial de infusión de Nimbex® de 3 microgramos/kg/min (0.18 mg/kg/h) para aquellos pacientes adultos que se encuentran en la UCI. Es posible que haya una amplia variación en los requerimientos de dosificación de cada paciente, los cuales podrían aumentar o disminuir con el tiempo. En los estudios clínicos, la velocidad promedio de infusión fue de 3 microgramos/kg/min [rango de 0.5 a 10.2 microgramos/kg/min. (0.03 a 0.6 mg/kg/h)]. La tabla 5 provee guía para la administración de Nimbex no diluido. La mediana de tiempo para lograr una recuperación espontánea total después de una infusión prolongada de Nimbex® (hasta 6 días), en pacientes en la UCI, fue de aproximadamente 50 minutos. Ver Tabla El perfil de recuperación después de la administración de infusiones de Nimbex®a pacientes en la UCI no depende de la duración de la infusión.
Pacientes sometidos a cirugía cardíaca hipotérmica: No se han llevado a cabo estudios de Nimbex® en pacientes sometidos a cirugía con hipotermia inducida (25ºC a 28ºC). Como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares, puede esperarse una reducción significativa en la velocidad de infusión requerida para mantener una relajación quirúrgica adecuada en estas condiciones.

Instrucciones para su uso/manejo: Una vez diluida, y almacenada a temperaturas entre 5 y 25ºC, la formulación Nimbex® es física y químicamente estable durante un período de al menos 24 horas, a concentraciones entre 0.1 y 2.0 mg/ml en los siguientes líquidos para infusión, ya sea en cloruro de polivinilo (PVC) o polipropileno: Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.9% p/v). Infusión intravenosa de dextrosa (al 5% p/v). Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.18% p/v) y dextrosa (al 4% p/v). Infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.45% p/v) y dextrosa (al 2.5% p/v). Sin embargo, en vista de que el producto no contiene conservadores antimicrobianos, debe llevarse a cabo la dilución inmediatamente antes de usarse y, asimismo, debe iniciarse su administración inmediatamente después, desechando cualquier solución remanente. Se ha demostrado que Nimbex® es compatible con los siguientes fármacos perioperatorios que se emplean comúnmente, cuando se mezclan en condiciones que simulan la administración en el interior de una infusión intravenosa realizada a través de un catéter bifurcado para inyección: clorhidrato de alfentanil, droperidol, citrato de fentanilo, clorhidrato de midazolam y citrato de sufentanil. En los casos donde se hayan administrado otros fármacos con Nimbex® a través de la misma aguja o cánula, se recomienda administrar cada fármaco con un volumen adecuado de líquido para administración intravenosa, por ejemplo, infusión intravenosa de cloruro de sodio al 0.9% (p/v). Como ocurre con otros fármacos administrados vía intravenosa, al seleccionar una vena pequeña como sitio de inyección, Nimbex® debe administrarse a través de la vena con un líquido adecuado para administrarse intravenosamente, por ejemplo, infusión intravenosa de cloruro de sodio (al 0.9% p/v).
Se ha demostrado que muchos fármacos influyen en la magnitud o duración de la acción, o ambos, de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, incluyendo los siguientes.
Aumento del efecto: Anestésicos: Agentes volátiles como el enflurano, isoflurano y halotano. Ketamina. Otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Otros fármacos: Antibióticos: incluyendo aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina. Fármacos antiarrítmicos: incluyendo propranolol, bloqueadores de canales de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina. Diuréticos: Incluyendo furosemida y, posiblemente tiazidas, manitol y acetazolamida. Sales de magnesio. Sales de litio. Fármacos bloqueadores ganglionares: trimetafán, hexametonio. En raras ocasiones, ciertos fármacos pueden agravar o revelar una miastenia gravis latente o realmente inducir un síndrome miasténico; esto podría ocasionar un aumento en la sensibilidad a los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Esos fármacos incluyen varios antibióticos, beta bloqueadores (propranolol, oxprenolol), fármacos antiarrítmicos (procainamida, quinidina), fármacos antirreumáticos (cloroquina, D-penicilamina), trimetafán, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio. La administración de suxametonio, con el fin de prolongar los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, podría ocasionar bloqueo prolongado y complejo, el cual podría ser difícil de revertir con agentes inhibidores de la colinesterasa.
Disminución del efecto: Administración crónica previa de fenitoína o carbamazepina. El tratamiento con agentes inhibidores de la colinesterasa, que son utilizados comúnmente en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, como por ejemplo el donepecilo, son capaces de disminuir la duración y la magnitud del bloqueo neuromuscular con cisatracurio.
No efecto: La administración previa de suxametonio no posee efecto alguno sobre la duración del bloqueo neuromuscular, después de la administración en bolo de la dosis de Nimbex®, ni sobre los requerimientos de velocidad de infusión.

Síntomas y signos: Se espera que los principales signos de sobredosificación con Nimbex® sean parálisis muscular prolongada y sus consecuencias.
Tratamiento: Es esencial mantener una ventilación pulmonar y una oxigenación arterial adecuada hasta que el paciente vuelva a tener una respiración espontánea adecuada. Se requerirá una completa sedación, ya que Nimbex® no afecta el estado de conciencia. Es posible acelerar la recuperación, mediante la administración de agentes inhibidores de la colinesterasa, una vez que se presenten indicios de recuperación espontánea.
La formulación Nimbex® no es químicamente estable al diluirse con una solución de Ringer lactato para inyección. Como Nimbex® sólo es estable cuando se diluye en soluciones ácidas, no debe mezclarse en la misma jeringa, ni administrarse simultáneamente por la misma aguja, con soluciones alcalinas, por ejemplo, tiopental sódico. No es compatible con una emulsión inyectable de propofol o ketorolaco trometamol.
Para determinar la frecuencia de los efectos adversos muy comunes, comunes y no comunes, se utilizaron los datos obtenidos de un conjunto de estudios clínicos internos. Se ha utilizado la siguiente convención para la clasificación de la frecuencia: muy común ³ 1/10, común ³ 1/100 y <1/10, no común ³ 1/1.000 y <1/100, rara ³ 1/10000 y <1/1000, muy rara <1/10000.
Datos de los estudios clínicos: Trastornos cardíacos: Común: Bradicardia.
Trastornos vasculares: Común: Hipotensión. No común: Rubor cutáneo.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: No común: Broncoespasmo.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: No común: Exantema.
Datos obtenidos después de la comercialización: Trastornos del sistema inmunitario: Muy raro: Reacción anafiláctica. Se han observado reacciones anafilácticas, de intensidad variable, después de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares. En muy raras ocasiones han surgido comunicaciones de reacciones anafilácticas severas en pacientes que reciben Nimbex® en forma concomitante con uno o más agentes anestésicos.
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Muy raros: Miopatía, debilidad muscular. Existen algunas comunicaciones de debilidad muscular o miopatía, o de ambos trastornos, posteriores al uso prolongado de relajantes musculares en pacientes severamente enfermos que se encuentran en la UCI. La mayoría de los pacientes estuvieron recibiendo corticoesteroides en forma concomitante. Con muy poca frecuencia se ha comunicado que estos efectos se relacionan con la administración de Nimbex®, ni se ha establecido relación causal alguna.
Nimbex® se contraindica en los pacientes con hipersensibilidad conocida al cisatracurio, atracurio o ácido bencensulfónico.
Nimbex® paraliza los músculos respiratorios, así como otros músculos esqueléticos, pero no se conoce efecto sobre el estado de conciencia o el umbral del dolor. Nimbex® sólo debe ser administrado por un médico anestesiólogo, u otros médicos familiarizados con el uso y la función de los agentes bloqueadores neuromusculares, o bajo la supervisión de los mismos. Debe haber instalaciones disponibles para realizar la intubación orotraqueal y el mantenimiento de la ventilación pulmonar, así como una oxigenación arterial adecuada. Se debe tener cuidado al administrar Nimbex® a pacientes que han mostrado alguna hipersensibilidad a otros agentes bloqueadores neuromusculares, ya que se ha reportado una tasa elevada de sensibilidad cruzada (mayor de 50%) entre agentes bloqueadores neuromusculares (véase Contraindicaciones). Nimbex® carece de propiedades vagolíticas o bloqueadoras ganglionares significativas. Como consecuencia, Nimbex® no posee efectos clínicamente significativos sobre la frecuencia cardíaca, ni contrarresta la bradicardia producida por varios agentes anestésicos o por alguna estimulación vagal durante la cirugía. Los pacientes con miastenia gravis, y otros tipos de enfermedades neuromusculares, han mostrado un notable aumento en la sensibilidad a los agentes bloqueadores no despolarizantes. Se recomienda administrar a estos pacientes una dosis inicial de Nimbex® no mayor a 0.02 mg/kg. Las anormalidades ácido-básicas o de electrólitos séricos severas pueden aumentar o disminuir la sensibilidad de los pacientes a los agentes bloqueadores neuromusculares. No se han realizado estudios con Nimbex® en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna. Los estudios realizados en cerdos susceptibles de presentar hipertermia maligna indicaron que Nimbex® no desencadena este síndrome. No se han realizado estudios con Nimbex® en pacientes con quemaduras; sin embargo, como ocurre con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se debe considerar la posibilidad de que se requieran dosis cada vez mayores, así como una menor duración de acción, si Nimbex® se administra a estos pacientes. La formulación Nimbex® es hipotónica, y no debe administrarse dentro de la misma línea de infusión de una transfusión sanguínea.
Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): La administración de dosis elevadas de laudanosina, un metabolito del cisatracurio y atracurio, en animales de laboratorio, se ha asociado con hipotensión transitoria y, en algunas especies, con efectos cerebrales excitatorios. De acuerdo con la disminución en los requerimientos de velocidad de infusión de Nimbex®, las concentraciones plasmáticas de laudanosina son aproximadamente una tercera parte de las que se observan después de la infusión de atracurio. Existen pocas comunicaciones de convulsiones experimentadas por pacientes que han recibido atracurio, y otros agentes, y que se encuentran en la UCI. De ordinario, estos pacientes presentaban uno o más trastornos médicos que predisponían a convulsiones (por ejemplo, trauma craneal, encefalopatía hipóxica, edema cerebral, encefalitis vírica, uremia). Aún no se ha establecido alguna relación causal con la laudanosina.

Embarazo y lactancia: Fertilidad: Aún no se han realizado estudios sobre fertilidad. Embarazo: Nimbex® sólo debe usarse durante el embarazo si el beneficio esperado para la madre excede cualquier posible riesgo para el feto. Teratogenicidad: Los estudios realizados en animales han indicado que el cisatracurio carece de efectos adversos sobre el desarrollo fetal. Lactancia: No se sabe si el cisatracurio, o sus metabolitos, se excretan en la leche materna.
Efectos sobre la capacidad de conducir y operar maquinaria: Esta precaución no es pertinente para el uso de Nimbex®. Nimbex® siempre será utilizado en combinación con algún anestésico general y, por lo tanto se aplican las precauciones que usualmente se relacionan con el desempeño de tareas después de una inducción de anestesia general.
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